Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Lumoli, Kecamatan Seram Barat, Kabupaten Seram Bagian Barat, Provinsi Maluku, dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Orang tersebut di atas adalah benar-benar warga yang berdomisili di wilayah Desa Lumoli, dan berdasarkan catatan pada buku register kependudukan desa memiliki rekam jejak yang baik serta memenuhi syarat administratif untuk diterbitkan surat keterangan ini.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan kepada pihak yang berkepentingan untuk menjadi maklum.